Nėščiųjų diabetas – iššūkis pacientei ir gydytojams

• Nėščiųjų (gestacinis) diabetas – tai angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, nustatytas nėštumo metu. Būklė gali neigiamai veikti nėštumo eigą, vaisiaus augimą bei raidą. Nėščiųjų diabeto nustatymas ir gydymas gali sumažinti naujagimių sergamumą, nėštumo ir gimdymo komplikacijų riziką. Saiki hiperglikemija dažnai kelia iššūkį, ar tikrai reikia laikytis visų mitybos, fizinio atyvumo ir stebėjimo rekomendacijų. Tačiau tyrimai nurodo, jog tiktai laikantis nurodymų, galime tikėtis sėkmingo nėštumo ir sveiko naujagimio.

Nėščiųjų diabeto patogenezė

• Padidėjęs atsparumas insulinui yra fiziologinis pokytis nėštumo metu. Normalaus nėštumo metu padidėjusį atsparumą insulinui kompensuoja didesnis kiekis insulino, išskiriamo kasos β ląstelių. Tai padeda palaikyti normalų gliukozės kiekį kraujyje. Nėštumo metu atsparumas insulinui didėja dėl placentos išskiriamų hormonų koncentracijos. Normalaus nėštumo metu moters organizme nėštumo metu kasos ląstelės hiperplazuoja ir patenkina didesnį insulino poreikį. Tuo tarpu nėščiųjų diabeto metu insulino išskyrimas būna nepakankamas, kad kompensuotų padidėjusį atsparumą insulinui.

Paplitimas

• Pasaulyje gestacinis diabetas nustatomas 2 – 40 proc. visų nėščių moterų.

Rizikos veiksniai

• Nėščiųjų diabetas dažniau nustatomas moterims, turinčioms šių rizikos veiksnių:

1. Cukrinio diabeto atvejai giminėje.
2. Gliukozė šlapime.
3. Antsvoris ir nutukimas.
4. Moters amžius (skirtingi literatūros šaltiniai nurodo 25-35 metus ir daugiau).
5. Padidėjęs vaisiaus vandenų kiekis.
6. Didelis anksčiau gimusio naujagimio svoris (4 kg ir daugiau).
7. Anksčiau gimę naujagimiai su sklaidos trūkumais arba žuvę dėl neaiškių priežasčių.
8. Praeito nėštumo metu buvęs nėščiųjų diabetas.
9. Iki nėštumo nustatyta sutrikusi glikemija nevalgius ar gliukozės tolerancijos sutrikimas.

• Moterims, turinčioms šių rizikos veiksnių, nėščiųjų diabetas nustatomas dažniau, tačiau jis gali būti diagnozuojamas ir neturinčioms jokių rizikos veiksnių.

Nėščiųjų diabeto diagnostika

•  Pirmo vizito metu visoms nėščiosioms  atliekamas gliukozės kiekio tyrimas veninėje plazmoje nevalgius. Nustačius glikemiją ≥ 5,1mmol/l, diagnozuojamas nėščiųjų diabetas. Jei glikemija atitinka cukrinio diabeto diagnostikos kriterijus, retais atvejais nėštumo metu pativirtinama tikrojo cukrinio diabeto diagnozė.
• Jei pirmojo vizito metu glikemija stebėta normos ribose, 24-28 nėštumo savaitę nėščiosioms, nepriklausomai nuo rizikos veiksnių, atliekamas trijų taškų gliukozės tolerancijos mėginys veninėje plazmoje.
• Jeigu yra  bent vienas patologinis glikemijos rodiklis, diagnozuojamas gestacinis diabetas:
• Glikemija nevalgius 5,1-6,9 mmol/l;
• Glikemija 1 val. po 75g gliukozės ≥ 10,0 mmol/l;
• Glikemija 2 val. po 75g gliukozės 8,5-11,0 mmol/l.

 Nėštumo priežiūra

• Pacientė nustačius glikemijos rodiklius, atitinkančius nėščiųjų diabeto diagnozę, turi būti nukreipiama gyd. endokrinologui, kurios metu aptariama nepageidaujamų išeičių rizika nėštumui, rizikos sumažinimas, savikontrolė ir jos svarba, mitybos ir gyvenimo būdo keitimo rekomendacijos. Rekomenduojama stebėti glikemijas, vertinami ketonai šlapime ar kraujyje. Pacientė nukreipiama slaugytojo-diabetologo konsultacijai, kurios metu paaiškinami mitybos korekcijos principai, išduodama savikontrolės priemonės, apmokoma glikemijų matavimo. Priklausomai nuo rezultatų, skiriamas gydymas, pakartotinės konsultacijos.

Tikslinės glikemijos nėštumo metu:

• nevalgius < 5,3 mmol/l;
• 1 val. po valgio < 7,8 mmol/l;
• 2 val. po valgio < 6,7 mmol/l.
• Nėščioji taip pat turi būti pakonsultuota tretinio lygio akušerio ginekologo 24-28 ir 32-36 nėštumo savaitėmis. Jei tikslingas dažnesnis stebėjimas ultragarsu – nurodys akušeris ginekologas.
• Vaisiaus ultragarsinio tyrimo metu vertinamas vaisiaus augimas, organų vystymasis, vaisiaus vandenų kiekis. Dėl gimdymo laiko sprendžiama individualiai.

Nėščiųjų diabeto gydymas

• ND gydymo tikslai yra pasiekti ir išlaikyti normalią glikemiją, išvengti ketozės, užtikrinti normalų vaisiaus svorio augimą ir gerą vaisiaus būklę, sumažinti patologinių nėštumo ir gimdymo būklių dažnį.

1. Mitybos rekomendacijos

• 35 – 50 proc. dienos energijos kiekio turėtų sudaryti angliavandeniai (rekomenduojamas kiekis ne mažiau 175 g/d.), rekomenduojama daugiau vartoti žemą glikeminį indeksą turinčius maisto produktus. Baltymai turi sudaryti 20 – 25 proc. per dieną suvartojamų kalorijų kiekio (ne mažiau kaip 60 – 80 g per dieną). Riebalai turi sudaryti 30 – 40 proc. per dieną suvartojamų kalorijų kiekio. Vengti gyvulinės kilmėsr riebalų ir juos keisti į augalinės kilmės riebalus. Per dieną rekomenduojama suvartoti 20 – 35 g skaidulų.
• Rekomenduojama subalansuota mityba, susidedanti iš neapdorotų grūdų ar krakmolo turinčių produktų, liesos mėsos, vaisių, daržovių bei pieno produktų. Rekomenduojama per dieną valgyti 3 pagrindinius patiekalus ir 2-4 užkandžius, valgyti kas 2-3 valandas.
• Jeigu įprastos mitybos metu gaunamas nepakankamas vitaminų ir mineralų kiekis, mitybą reikėtų papildyti maisto papildais, siekiant išvengti maisto medžiagų trūkumo  nėštumo metu. Į mitybos racioną įtraukti daug geležies ir kalcio turinčių produktų.
• Ketonų (šlapime ar kraujyje) kiekis, sergančioms nėščiųjų diabetu yra informatyvus rodiklis, vertinant ar pakankamai skysčių, angliavandenių ir/arba energijos suvartojama.

2. Fizinis aktyvumas

• Padidina jautrumą bei sumažina atsparumą insulinui. Rekomenduojama, kad moterys, kurioms nustatytas nėščiųjų diabetas, atliktų pratimus vidutinio intensyvumo krūviu, mažiausiai tris kartus per savaitę po 30 – 60 min/d.

3. Gydymas insulinu

• Gydymą insulinu Jums paskirs gydytojas endokrinologas jei laikantis mitybos nurodymų nebus pasiektos tikslinės glikemijos.
• Paskyrus insuliną, iki pat gimdymo būtina reguliariai stebėti glikemiją bent 3 kartus per dieną (nevalgius ir 2 val. po valgio) bei konsultuotis su endokrinologu ir akušeriu-ginekologu. Gydymo insulinu metu, tikslinės glikemijos išlieka tos pačios.
• Dažniausiai nėštumo metu skiriamas ilgo veikimo insulinas vieną ar du kartus paroje (ins. detemir, ins. glargine) bei greito veikimo insulinai prieš valgius (ins. lispro, ins. aspart). Insulino dozė parenkama individualiai pagal kiekvienos moters poreikius. Insulino titravimo principai ir glikemijų korekcija reguliariai aptariama su gydytoju endokrinologu. Šiuo metu Lietuvoje geriamieji vaistai glikemijos korekcijai nėštumo metu nėra naudojami. 

Gimdymas

• Jei nėščiųjų diabetas koreguojamas dieta, rekomenduojama gimdyti iki 41 nėštumo savaitės. Skiriant insulinoterapiją ir esant gerai kontrolei, gimdymas turėtų būti sužadintas (ar prasidėjęs natūraliai) 39-40 nėštumo savaitę. Skiriant gydymą insulinu, tačiau nepasiekus geros glikemijų kontrolės, rekomenduojama skatinti gimdymą anksčiau –  37-39 nėštumo savaitę. Sutrikus vaisiaus vystymuisi – dar anksčiau.
• Jei numatomas vaisiaus svoris ≥4500 g – spręndžiama dėl Cezario pjūvio operacijos tikslingumo.
• Jei moters glikemijos koreguotos dieta, dažniausiai insulinoterapija ir glikemijos stebėsena gimdymo metu nereikalinga. Jei moteris gydyta insulinu, glikemija tiriama ir gimdymo metu –  esant aukštoms glikemijoms, sprendžiama dėl insulino skyrimo.

Po gimdymo

• Po gimdymo per 24 – 72 val. patariama nustatyti glikemiją nevalgius, įvertinti, ar nėra cukrinio diabeto (jei glikemija nevalgius > 7 mmol/l – reikalinga endokrinologo konsultacija).
• Dažniausiai gydymas insulinu gali būti nutraukiamas iš karto po gimdymo.
• Būtina laikytis gydytojo nurodytų mitybos rekomendacijų ir po gimdymo, rekomenduojamas fizinis aktyvumas, svorio kontrolė. Gimdyvei rekomenduojama žindyti naujagimį.
• Po gimdymo praėjus 6 – 12 savaičių visoms moterims, kurioms buvo diagnozuotas nėščiųjų diabetas, turi būti patikslinta diagnozė atliekant standartinį 2 taškų 75 g gliukozės tolerancijos mėginį. Tyrimą skiria ir vertina šeimos gydytojas. Jei mėginio rezultatai patologiniai – endokrinologo konsultacija.
• Taip pat rekomenduojama ištirti glikemiją planuojant vėlesnius nėštumus, kadangi pakartotinio gestacinio diabeto rizika yra didesnė. Glikemiją nevalgius vevinėje plazmoje rekomenduojama tirti bent 1 kartą per metus, jei pakitimų nenustatoma – gliukozės tolerancijos mėginį kartoti kas 3 metus.

Atokieji rezultatai

• Daugumai moterų angliavandenių apykaitos sutrikimas po gimdymo išnyksta. Apie 40 – 60 proc. moterų per artimiausius 5 – 15 metų gali išryškėti 2 tipo cukrinis diabetas. Šioms moterims taip pat didėja širdies ir kraujagyslių ligų bei metabolinio sindromo rizika.

 

 

Ginekologo paslaugos

Endokrinologo paslaugos

www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/index.html

Nėščiųjų diabetas. Literatūros sąrašas:

1. World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. August 2013.
2. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676.
3. Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013; 122:406. 4. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1:S81.
4. Walsh JM, McGowan CA, Mahony R, et al. Low glycaemic index diet in pregnancy to prevent macrosomia (ROLO study): randomised control trial. BMJ 2012; 345:e5605.
5. Yamamoto JM, Kellett JE, Balsells M, et al. Gestational Diabetes Mellitus and Diet: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Examining the Impact of Modified Dietary Interventions on Maternal Glucose Control and Neonatal Birth Weight. Diabetes Care 2018; 41:1346.
6. Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013; 122:406.
7. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019; 42:S165.
8. NICE Guideline 3: version 2.1. https://www.nice.org.uk/guidance/ng3/chapter/1-Recommendations#gestational-diabetes-2 (Accessed on April 24, 2018).
9. ADA. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medicale Care in Diabetes. 2019
10. Salzer L., Tenenbaum-Gavish K, Hod M. Metabolic disorder of pregnancy (understanding pathophysiology of diabetes and prieeclampsia). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;29(3):328-38.